Rozmowa z dr. Józefem Kurkiem, chirurgiem

Anna Kidawa: Jest pan lekarzem i dyrektorem Szpitala Miejskiego w Jaworznie. Która rola bardziej panu odpowiada?
dr Józef Kurek: Przede wszystkim jestem chirurgiem. Skończyłem medycynę i rozpocząłem specjalizację po to, by nim zostać. To zawód, który wykonuję niezależnie od pojawiających się epizodów związanych z zarządzaniem. Kieruję szpitalem i prowadzę 45-łóżkowy oddział, na którym wykonuje się około 1,5 tysiąca operacji rocznie. Znaczna ich część to operacje przepuklin. To choroba stara jak świat, ponieważ pierwsze wzmianki na ich temat pojawiły się już na egipskich papirusach. Kolejne doniesienia pochodzą zarówno z okresu starożytnego Rzymu, jak i średniowiecza. Wtedy była to bardzo uciążliwa choroba, która z powodu swojej przewlekłości dawała szereg powikłań i komplikacji. Bardzo często zagrażała zdrowiu i życiu.

AK: Co to jest przepuklina?
JK: Zgodnie z definicją, przepuklina to przemieszczenie zawartości jam ciała, np. jamy brzusznej, przez naturalne lub nabyte otwory ciała. Powstaje najczęściej w okolicy pachwinowej (u mężczyzn), w okolicy ujścia dużych naczyń udowych, w okolicy pępka i w tzw. kresie białej, czyli w miejscu, w którym łączą się częścią ścięgnistą dwa duże mięśnie proste brzucha. Zdarzają się również przepukliny lędźwiowe, występujące w miejscu, w którym mięśnie okolic pleców łączą się z mięśniami okolic brzucha. Znacznie częściej z tego typu przepuklinami mają problemy panowie, szczególnie ci z brzuszkiem i dużą ilością tłuszczu w jamie brzusznej. Jeśli przepuklina uwypukla się na zewnątrz, lekarz nie powinien mieć problemów z jej identyfikacją. Gorzej, jeśli ma do czynienia z tzw. przepukliną wewnętrzną, kiedy narządy uwypuklają się do wewnętrznych jam ciała. Są bardzo trudne w rozpoznaniu, ponieważ często powodują niespecyficzne dolegliwości. Część z nich, a dotyczy to szczególnie przepuklin w obrębie miednicy, rozpoznaje się dopiero śródoperacyjnie, często w przebiegu bardzo poważnych powikłań.

AK: Które przepukliny pojawiają się częściej?
JK: Zdecydowanie częściej mamy do czynienia z przepuklinami zewnętrznymi, do których zaliczamy również przepukliny pooperacyjne. Najczęstszy rodzaj przepuklin, które operujemy, stanowią przepukliny pachwinowe, które występują pięć razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ma to związek z budową kanału pachwinowego. U pań przez pierścień pachwinowy przechodzi wyłącznie w więzadło macicy, podczas gdy u panów przechodzi w znacznie większy powrózek nasienny. Poza tym panowie, szczególnie po 50. roku życia, mają predyspozycje do przerostu gruczołu krokowego, co stanowi jeden z istotnych czynników ryzyka powstania przepukliny pachwinowej. Kolejnym są częste zaparcia.

AK: Co się uwypukla w przepuklinie pachwinowej?
JK: Najczęściej dochodzi do uwypuklenia otrzewnej. Przepuklina składa się z wrót, czyli miejsca, które przechodzi, worka (otrzewnowego) i zawartości, czyli tego, co do niej wchodzi. Z doświadczeń chirurgów wynika, że tylko jeden narząd nie został jeszcze znaleziony w przepuklinie. Jest nim wątroba. Wszystkie pozostałe narządy, łącznie ze śledzioną, znaleziono już w przepuklinie.

AK: Skoro do przepukliny przechodzą różne narządy, to w jaki sposób funkcjonują pacjenci?
JK: Zdarza się niekiedy, że do lekarza zgłasza się pacjent z zastarzałą przepukliną pooperacyjną lub mosznową, w której znajdujemy połowę zawartości narządów wewnętrznych z jamy brzusznej. To w dramatyczny sposób upośledza jego funkcjonowanie i utrudnia mu życie.

AK: Można z tym żyć?
JK: To bardzo boli i przeszkadza. Czasem podziwiam wytrzymałość pacjentów, którzy potrafią z takim schorzeniem długo chodzić. W worku przepukliny pachwinowej umiejscawia się najczęściej jelito. Jeżeli jest to prawa strona, to najczęściej jest to początkowy odcinek jelita grubego. Zdarzało nam się, że przy okazji operacji przepukliny operowaliśmy również zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy, albo pacjent zgłaszał się z niby uwięźniętą przepukliną, a po otwarciu jamy brzusznej okazało się, że był tam zgorzelinowy wyrostek robaczkowy. Jeśli przepuklina tworzy się po lewej stronie, znajdujemy w niej najczęściej esicę, czyli końcowy odcinek jelita grubego, oraz pętlę jelita cienkiego. W okolicy pępkowej natomiast umiejscawiają się zwykle najbliżej położone narządy, tkanka tłuszczowa pokrywająca jelito, tzw. sieć większa, kawałek żołądka lub dwunastnicy.

AK: Kawałek żołądka?
JK: Konkretnie przemieszcza się do worka przepuklinowego część ściany żołądka. Początkowo można to odprowadzić na właściwe miejsce, ale po pewnym czasie rozpoczyna się proces zapalny i powstają zrosty. W takim przypadku nie da się odprowadzić przepukliny i może dojść do niedrożności jelit. Jeśli obrzękną, spuchną, nie przechodzi przez nie treść jelitowa. Jeżeli się tego nie zoperuje natychmiast, może dojść do martwicy jelita — bardzo poważnych powikłań mogących nawet prowadzić do śmierci.

AK: Jak to możliwe, że przepukliny tworzą się nawet po zabiegach laparoskopowych, które są mało obciążające i uchodzą za bezpieczne?
JK: To jest możliwe, ponieważ każdy zabieg operacyjny, również laparoskopowy, wiąże się z koniecznością przecięcia powłok jamy brzusznej. W przypadku zabiegu laparoskopowego robi się to za pomocą specjalnych narzędzi o średnicy 5, 10 lub 12 milimetrów. Wykonuje się nimi otwory. Jeśli tkanka, w której się je wykonuje, jest zdrowa, nieosłabiona, otwory zasklepiają się samoistnie. Ale w okolicy pępka, gdzie usuwamy woreczek żółciowy wraz z kamieniami, otwór trzeba poszerzyć. Zamykamy go, ale może się zdarzyć, że szwy są założone za płytko, albo nie zauważono istniejącej już przepukliny pępkowej, która po zabiegu znacznie się powiększa. Około 2-5 procent pacjentów po zabiegu laparoskopowym ma przepukliny pooperacyjne. Taka jest skala powikłań.

AK: Kiedy wykonano pierwszą operację przepukliny?
JK: Ponad sto lat temu. Wykonał ją chirurg o nazwisku Bassini. Do dzisiaj ten typ operacji jest uznawany i stosowany, ale niesie z sobą ryzyko powikłań. Jest ono uzależnione od wielkości operowanej przepukliny — czym większa, tym trudniej ją zaopatrzyć — oraz od doświadczenia chirurga. Jeżeli to doświadczenie jest niewielkie, a przepuklina duża, zwiększa się ilość nawrotów przepukliny. Ilość powikłań po klasycznych zabiegach, w zależności od zastosowanej techniki, może się wahać do kilku do kilkunastu procent, co wielu pacjentów może mieć tzw. wznowę. W przypadku zabiegów operacyjnych, podczas których wszczepia się specjalne siatki wzmacniające, wyniki leczenia są znacznie lepsze. Od czasów Bassiniego opracowano i opisano około 150 metod operacji przepuklin. To dowód, że nie było ani jednej idealnej i w pełni skutecznej.

AK: Pan je wszystkie wykonuje?
JK: Oczywiście, że nie. Wiele z nich to metody historyczne. Zostały zarzucone, ponieważ zdarzały się po nich częste nawroty choroby, rzędu 50-60 procent.

AK: Czy przepuklinę się dziedziczy?
JK: Przepukliny nie są dziedziczne, jednak można odziedziczyć predyspozycje do osłabienia tkanki łącznej. Czynnikiem predysponującym do przepukliny jest również pewien typ budowy — bardziej przy kości, ze słabymi powłokami brzusznymi. W pewnym sensie na przepuklinę „pracujemy” już od młodości prowadząc siedzący tryb życia. Jeżeli jesteśmy w stanie wzmocnić sobie mięśnie brzucha, ryzyko jej wystąpienia jest znacznie niższe.

AK: Czy uprawianie sportów siłowych w młodości, np. podnoszenia ciężarów, czy zapasów, może zaowocować w późniejszych latach przepukliną?
JK: Teoretycznie nie, bo wzmacnia się w ten sposób mięśnie. Muszę jednak przyznać, że operowałem kilkunastu koszykarzy i siatkarzy, u których przepuklina powstała z powodu dość ekstremalnego wysiłku i treningu. Również u ciężarowców obserwuje się często tego typu schorzenia.

AK: Kiedy powinniśmy iść do lekarza, co powinno nas zaniepokoić?
JK: Jeśli np. po gwałtownym kaszlu albo jakimś niespodziewanym szarpnięciu czy podniesieniu czegoś pojawia się ból w pachwinie lub wybrzuszenie w tej okolicy, to sygnał, że trzeba się zgłosić do lekarza. Niepokojące powinno być również pojawienie się wybrzuszenia w bliźnie pooperacyjnej. Może do tego dojść np. w momencie, gdy ktoś się podnosi z łóżka. Bezwzględnie należy się udać do lekarza w przypadku uwięźnięcia przepukliny, które objawia się silnym, nieustępującym bólem brzucha, a worek przepuklinowy nie chce się zmniejszyć i cofnąć. Pacjent z takimi dolegliwościami wymaga natychmiastowej operacji, bo znajduje się w stanie zagrożenia życia.

AK: Co pan sądzi o operowaniu przepuklin metodą laparoskopową?
JK: Ze względów ekonomicznych operacje laparoskopowe powinny być zarezerwowane dla wznów przepuklin. Jest wiele ośrodków, które je przeprowadzają. W pierwszym okresie choroby polecamy jednak zdecydowanie metody klasyczne z zastosowaniem siatek, które przyspieszają powrót do sprawności fizycznej. Takie operacje można wykonywać w znieczuleniu ogólnym, przewodowym (do kręgosłupa) lub miejscowym. To obecnie złoty standard na świecie.

AK: Czy są jakieś choroby, które mogą się przyczynić do powstania przepukliny?
JK: Poza stosunkowo rzadkimi chorobami tkanki łącznej, należą do nich: otyłość lub nadmierne wychudzenie, choroba nowotworowa, niektóre rodzaje białaczek, awitaminozy, zaburzenia syntezy kolagenu, przewlekłe zaparcia, przerost prostaty i kłopoty z oddawaniem moczu, a także kaszel palaczy.

AK: Czy przepuklina rdzeniowa ma coś wspólnego z przepuklinami, które pan operuje?
JK: Przepuklina rdzeniowa to poważna wada wrodzona. Leczeniem tego schorzenia zajmują się neurochirurdzy lub ortopedzi.